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都江堰市:专项治理欺诈骗取医保基金工作取得成效

发布时间:2019-09-11 11:04:25      来源:都江堰市医保局       
摘要:都江堰市自今年4月起启动“打击欺诈骗保,维护基金安全”专项治理工作以来,通过医药机构自查,部门联合检查、专项巡查、创新监管手段等多种方式,实现检查全覆盖,治理取得了显著成效。

医疗保障是基本民生的保障底线,是广大人民群众高度关注的焦点。都江堰市自今年4月起启动“打击欺诈骗保,维护基金安全”专项治理工作以来,通过医药机构自查,部门联合检查、专项巡查、创新监管手段等多种方式,实现检查全覆盖,治理取得了显著成效。

一、真学深悟,提高政治站位。专项治理活动以来,都江堰市共召开动员部署会2次,组织开展部门联席会议和检查人员培训2次,组织定点医药机构培训并通报治理情况2次。一是充分认识医保欺诈行为的严重性、复杂性和长期性,进一步增强责任感和紧迫感,坚决打击医保欺诈骗保行为,切实提高医保基金使用效率,增强人民群众的医保获得感、幸福感;二是把握关键,明确治理重点,紧盯定点医疗机构不合理行为,紧盯定点零售药店暗操作行为,紧盯个人或团伙造假行为,紧盯基层医疗机构假服务行为,以有效的工作措施抓实专项治理工作;三是加强协作,落实责任,市医保局联合市公安局、市卫健局、市市场监管局等相关部门,充分发挥各自优势,各司其职,形成工作合力;四是加强宣传引导,广泛宣传医保基金监管政策法规,曝光骗保典型案件,在全社会营造维护医保基金安全的良好氛围。

二、真抓实干,强化整改落实。此次专项治理将全市所有定点医药机构、长期照护保险定点机构,以及医保医师和参保人员、医保扶贫和医疗救助领域都纳入专项治理范围。依法依规开展“六查六看”,即查领导,看组织领导是否到位;查制度,看制度执行是否到位;查宣讲,看是否人人培训到位;查责任,看责任落实是否到位;查整改,看发现问题是否整改到位;查督导,看通报查处是否到位。对检查发现的不合理检查、不合理用药、医嘱与费用清单不符等问题要求立行立改,注重实效。

截至目前,全市565家定点医药机构均已完成了自查工作,已退回自查违规金额1.19万元。已检查医药机构121家。按照《服务协议》处理83家,其中25家医院抽查病历447份,追回违规费用11.14万元,扣减违约金16.23万元;15家诊所追回违规费用0.36万元,扣减违约金0.44万元;2家诊所中止《服务协议》1个月; 1家药店中止《服务协议》2个月。

三、真刀真枪,创新监管手段。此次专项治理着重运用智能化监管和大数据分析结果,做到监管精细、全面、不留死角。一是充分运用“互联网+监管”,目前已初步铺开药店实时监控,让欺诈行为无所遁形,促进其自觉规范服务行为;二是发挥举报奖励制度的威力,对举报线索追踪到底,形成全社会参与的监管态势;三是运用大数据比对分析,对异常、超标数据开展集中检查,针对性开展生育保险专项检查和门诊血透专项检查,及时堵塞基金不必要流失漏洞;四是引入第三方监管方式,利用第三方专业机构开展稽核检查及专家评审等提高基金监管的专业性和执行效率,着力构建医保基金监管长效机制。

四、真心实意,践行民生服务。保障医保基金安全就是保障参保群众的“救命钱”,都江堰市联合各部门落实基金监管责任,一是推动加强医保政策和基金安全宣传,全力构建医保基金安全社会共治格局,二是加强医保巡查队伍建设,实施“双随机一公开”开展监管,建立完善检查对象库和检查人员库,强化廉洁纪律和业务知识学习提升,坚决杜绝个人对检查结果自由裁量、不报、瞒报、“吃拿卡要”、“请客送礼”等违规行为,确保高质量、规范开展医保基金监管,不断提高群众获得感、幸福感、安全感。

下一步,都江堰市将保持劲头持续开展专项治理欺诈骗取医疗保险基金工作。一是加大监管查处力度,对问题较多的医药机构进行通报并定期开展复查,对顽固性问题展开分析,并将其纳入重点考核指标,从而有效遏制医疗机构违规行为;二是加强部门沟通协作,定期召开部门协作会议,及时沟通工作思路与方法,共同研究监管中存在的问题,充分发挥部门联动作用;三是创新思维开展监管,运用“互联网+”思维,通过安装监控、建立“红黄蓝预警系统”等方式,多元化开展监管,为医保基金安全运行保驾护航。四是推进诚信体系建设。积极探索基金监管信用体系建设相关标准、规范和指标体系,将两点医药机构纳入诚信体系建设。同时将诚信体系建设与社会监管结合起来,充分发挥社会各界的监督作用。